急救走基层第230期-病例讨论（168）
概要:
患者李XX，男性，76岁。因“发热、腹痛3天”，于 2024-04-30 17：05入急诊。
现病史：患者3天前无明显诱因下出现发热，伴畏寒，最高体温39.2℃，随后出现腹痛，位于上腹部，间断性隐痛，无放射痛，发病后每日解稀便2-3次，每次量约100ml，就诊当地医院输注“头孢”（具体不详），效果欠佳，于 2024-04-30 转入急诊。病程中，患者纳差，尿少，无咳嗽、咳痰，无呕吐、无意识障碍和抽搐及其他不适，。
既往史：有“冠心病”病史数年；半年前有食管癌手术史；否认“高血压、糖尿病”病史；否认“肝炎、结核”等病史。否认其他手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。
体格检查：T:38.6℃、P:117次/分、R:26次/分、 BP:83/41mmHg、SPO2：96% 。神志清，精神差，全身皮肤湿冷，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心率117次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常，四肢活动正常。
实验室检查：血常规：白细胞 5.23×109 /L、中性细胞比率92.6%、红细胞3.60×1012/L、血红蛋白105.0g/L、血小板147.0×109 /L;超敏C反应蛋白 127.7mg/L.血生化：谷丙转氨酶 17u/L、谷草转氨酶37u/L、白蛋白28.4g/L、尿素氮4.86mmo1/L、肌酐 65.6umo1/L、尿酸 266.7umo1/L、钾3.19mmol/L、钠130.5mmol/L、氯93.5mmol/L、钙1.95mmol/L。凝血功能检测：PT 13.8s、APTT 34.9s、INR:1.26、TT 17.5s、FIG 3.82g/L。
影像学检查：头胸 腹 CT：头部未见异常，食道癌术后，两侧胸腔积液伴两肺膨胀不全，腹腔可疑游离气体，胆囊炎，腹盆腔积液。
诊疗经过：1.禁食、吸氧、监测生命体征、物理降温；2.抗休克：晶体液2000ml扩容，多巴胺应用； 3.抗感染；4.维持内环境稳定等。经上述处理，患者生命体征平稳，心率下降至90次/分，血压维持在100/60mmHg左右（无升压药维持），次日患者再次出现血压下降至85/56mmHg，烦躁不安，查体腹部尚软，上腹部轻压痛，反跳痛可疑阳性，普外科会诊后建议行“剖腹探查术”。
讨论：
1、患者初步诊断是什么？
2、患者在急诊还需要做哪些检查及诊断性操作？
3、患者究竟为什么会出现休克？
本病例由东台市人民医院急诊科陆志远主任（13770259952）提供，特表感谢！请于2024年06月18 日前，将答案（附单位、姓名、手机号））发邮箱: 1317036541@qq.com 。
